• Veröffentlichungsdatum: 11.01.2022
  • – Letztes Update: 12.01.2022

  • 11 Min -
  • 2147 Wörter
  • - 7 Bilder

Krätze - Hauterkrankung mit wehrmedizinischer Relevanz

Wolfgang Pöppl, Romina Nemecek, Gerhard Mooseder

Der extreme Juckreiz ist das Kennzeichen von Krätze, gefürchtet sind mögliche Komplikationen wie eine bakterielle Infektion. Zivile Mediziner stellten fest, dass die Bekämpfung dieser Erkrankung mit der traditionellen Therapie oft nicht mehr wirkt. Eine wissenschaftliche Studie von Militärärzten des Bundesheeres brachte ein überraschendes Ergebnis und sorgte für Aufsehen in der Fachwelt.

Krätzmilben (Sarcoptes scabiei) sind Spinnentiere – ähnlich wie Hausstaubmilben oder Zecken. Sie leben auf der Haut des befallenen Menschen, sind aber lediglich 0,2 bis 0,5 mm groß und mit bloßem Auge kaum wahrnehmbar. Nach der Begattung an der Hautoberfläche versterben die männlichen Milben, während die befruchteten weiblichen Milben mehrere Millimeter lange Gänge in der äußersten Schicht der Haut (Hornschicht) graben. Diese Gänge sind tief genug, dass die Milben mit Wasser und Seife nicht zu erreichen sind und auch mehrmaliges tägliches Waschen oder Baden überleben. Im gegrabenen Gangsystem hinterlassen die weiblichen Milben in den folgenden Wochen zweierlei: täglich mehrere Eier und regelmäßig Kotballen (Skybala). Aus den Eiern schlüpfen nach wenigen Tagen Larven, die sich an der Hautoberfläche innerhalb weniger Wochen wiederum zu Nymphen und in Folge zu geschlechtsreifen Milben entwickeln. In den ersten Monaten kann die Zahl der Milben so auf mehrere Hundert ansteigen, um später bei einem Wirt mit funktionierendem Immunsystem wieder abzufallen. Krätzmilben sind als Parasiten artspezifisch und benötigen stets einen menschlichen Wirt, um zu überleben. Haustiere wie Hunde werden von artspezifischen Krätzmilben befallen. Das Krankheitsbild des Hundes ähnelt der Skabies und wird Räude genannt.

Übertragung

Außerhalb des „Wirtes Mensch“ überträgt sich die Krätzmilbe beispielsweise in Kleidung, Bettwäsche, auf Polstermöbeln oder auf Fußböden. Die Krätzmilben überleben nur kurze Zeit: bei niedrigen Temperaturen und hoher Luftfeuchtigkeit in etwa zwei Tage oder bei Temperaturen über 50°C (Waschmaschine, Wäschetrockner) nur zehn Minuten. Die Krätze wird daher fast ausschließlich direkt von Mensch zu Mensch übertragen. Für einen Wirtswechsel der Milben ist ein großflächiger kontinuierlicher Körperkontakt von mehreren Minuten notwendig. Gesellschaftlicher Körperkontakt wie Händeschütteln oder eine kurze Umarmung sind für eine Übertragung in der Regel nicht ausreichend. Kontaktpersonen mit gerechtfertigtem Ansteckungsrisiko sind daher Mitglieder eines gemeinsamen Haushaltes, Sexualpartner, Kleinkinder sowie pflegebedürftige Personen. Eine indirekte Übertragung durch Gegenstände (Polster, Stofftiere, Bettwäsche, Unterwäsche) ist bei der normalen Skabies unwahrscheinlich, wenn auch nicht ausgeschlossen. Die Zeit nach der erfolgten Infestation bis zum Ausbruch der Erkrankung Skabies (Inkubationszeit) beträgt bei erstmaligem Kontakt im Durschnitt zwei bis sechs Wochen. Bereits während der beschwerdefreien Inkubationszeit sind Betroffene für andere Menschen ansteckend und können als Träger der Krätzmilben zur Weiterverbreitung der Krankheit beitragen. Die Ansteckungsgefahr besteht grundsätzlich bis zum Abschluss einer medizinischen Behandlung.

Extremer Juckreiz

Bis zu sechs Wochen kann es dauern, bevor ein Befall mit Krätzmilben zu dem typischen – kaum aushaltbaren – vor allem nächtlichen Juckreiz führt. Dieser war auch namensgebend für die Erkrankung: Krätze wird abgeleitet von kratzen. Skabies wird abgeleitet vom lateinischen scabere und bedeutet ebenfalls kratzen. Es ist leicht nachzuvollziehen, dass der Spruch „Ich krieg die Krätze!“ als Ausdruck höchster Verzweiflung Eingang in die deutsche Sprache gefunden hat. Ausgelöst wird der Juckreiz durch eine Immunantwort auf Eier, Kot und Stoffwechselprodukte der Weibchen in den gebohrten Milbengängen. Diese Kanäle finden sich bevorzugt auf Stellen, an denen die Haut dünn und besonders warm ist, wie in Finger- und Zehenzwischenräumen, Achseln, Leisten und in der Genitalregion. In weiterer Folge entstehen im Bereich der Milbengänge durch die Immunantwort entzündliche Papeln, Pusteln, Bläschen oder Knoten. Gefürchtet sind zudem Komplikationen wie eine durch Bakterien verursachte Superinfektion: In vielen Entwicklungsländern ist die Krätze daher die vorrangige Ursache für Nieren- und Herzerkrankungen bei Kindern.

Die Krätze zu diagnostizieren ist jedoch keineswegs immer einfach. Gerade im Anfangsstadium wird sie häufig mit Insektenstichen oder Flohbissen verwechselt. Ausgedehnte entzündliche Veränderungen erinnern oft an das Bild einer Neurodermitis, Schuppenflechte oder an ein Kontaktekzem. Andererseits sind die Hautveränderungen bei Menschen, die eine intensive Körperhygiene betreiben, oftmals nur gering ausgeprägt. Es besteht dann lediglich starker Juckreiz, der fälschlicherweise auf eine Kosmetikallergie zurückgeführt wird. Erfahrung und ein geübtes Auge sind bei der Diagnosestellung jedenfalls unentbehrlich.
Mithilfe eines Dermatoskops – einer Art Lupe – kann der erfahrene Dermatologe die charakteristischen Milbengänge in der Haut entdecken und im abgeschabten Material die Krätzmilben, deren Eier und Exkremente unter dem Mikroskop nachweisen.

Geschichte

Im Buch Su-Wen, einer altchinesischen medizinischen Sammlung (2697 bis 2597 v. Chr.), wurden die Symptome der Krätze bereits genau beschrieben. Die Parasiten galten damals jedoch nicht als die Ursache, sondern als das Ergebnis einer Erkrankung. Auch die Griechen kannten schon verschiedene parasitäre Krankheiten, deren Ätiologie noch nicht präzisiert oder begriffen wurde. Hippokrates, Galen und Oreibasios (325 bis 403 v. Chr.) beschrieben mit heftigen Juckreiz einhergehende Hautkrankheiten, die eindeutig der Krätze entsprechen. Aristoteles berichtete in seinen Schriften über eine Milbe namens „Acari“, die er für die Entstehung einer juckenden Hauterkrankung verantwortlich machte.

Celsus (erstes Jahrhundert n. Chr.) beschrieb die Krätze beim Menschen und beim Schaf und erwähnte den ansteckenden Charakter erstmals. At-Tabari (10. Jahrhundert n. Chr.), ein persischer Gelehrter in Bagdad, kannte die Krätze und die Krätzmilbe ebenso wie der hispano-arabische Arzt Ibn Zohr (circa 1091 bis 1162 n. Chr.). Der Beitrag des Abendlandes zur Parasitologie war im Mittelalter äußerst gering. Zwar findet sich in der Enzyklopädie von Bischof Isidor von Sevilla (circa 570 bis 636 n. Chr.) eine Beschreibung der Krätze (Impetigo est sicca scabies), die Milbe kannte er aber nicht. Hildegard von Bingen (1099 bis 1179) dürfte sie allerdings gekannt haben, wie sie in ihrer Physica oder Liber simplis Midicinae schreibt. Erst im 17. Jahrhundert wurde durch die Schüler (Bonoma und Cestoni) des größten Parasitologen dieser Epoche – des Italieners Francesco Redi (1626 bis 1697; er wird auch Vater der Parasitologie genannt) – die Krätzmilbe „wiedergefunden“.

Durch die Erfindung des Mikroskopes im 17. Jahrhundert konnten sie die Krätzmilbe erstmals exakt beschreiben und zeichneten den Parasiten in einem Brief an Redi (20. Juni 1687). Diese Wiederentdeckung fand einen sehr großen Widerhall nicht nur in der Parasitologie, sondern in der gesamten Medizin. Anschließend trat diese Entdeckung wieder in den Hintergrund. Im 18. und 19. Jahrhundert hielt man die Krätze weiterhin für eine humorale Krankheit (ausgelöst durch eine Mischung verdorbener Körpersäfte), obwohl Beobachter wie de Geer (1778) und Wichmann (1786) die Krätzmilbe von der Mehlmilbe (nicht pathogen) unterschieden und in dem von Bonomo und Cestoni beschriebenen Parasiten den echten Erreger dieser Krankheit erkannten.

Die Dissertation von Renucci (1834), die auch ausgezeichnete Bilder der Krätzmilbe zeigte, war ein weiterer unbestreitbarer Beweis für die parasitische Herkunft der Krätze. 1865 schrieb Claude Bernard in seiner berühmten „Introduction à l‘ étude de la médecine experimentale“: „Die Krätze ist eine Krankheit, deren Determination heute so ziemlich wissenschaftlich ist (…). Man kennt die Milbe, und man erklärt mit ihr die Übertragung der Krätze, die Veränderungen der Haut und die Heilung, bei der es sich einfach um die Tötung der Milbe durch richtig angewandte toxische Substanzen handelt (…).“

Die Theorie, dass die Skabies eine durch Milben verursachte Erkrankung ist, wurde schließlich Mitte des 19. Jahrhunderts durch den Wiener Arzt und Begründer der wissenschaftlichen Lehre von den Hautkrankheiten, Ferdinand von Hebra, mit seiner Arbeit „Über die Krätze“ (1844) endgültig bestätigt. Er hat Versuche gemacht, indem er sich selbst sowie andere mit der Krätzemilbe infizierte: „Nun setze ich mir eine, früher unter dem Mikroskop betrachtete lebende Milbe an die Innenfläche des Mittelfingers der linken Hand und im Verlauf von acht Tagen, während welcher Zeit ein bedeutendes über den ganzen Körper verbreitetes Jucken mich plage, erschien beinahe an beiden Händen zugleich die ersten Krätzblüthen. Um mich genau von dem Gange der Krankheit zu belehren, wandte ich hindurch für zwei Monate keine Mittel zur Heilung derselben an, wo ich denn jenen Verlauf beobachtete, den ich beschrieb.“

Die Folgerungen, die Hebra aus diesen Versuchen zog, lautete: „Ohne Sarcoptes gibt es keine Krätze“. Damit war die Lehre von der parasitären Natur der Skabies endgültig zum Durchbruch gekommen, gleichzeitig aber auch die jahrtausendealte humorale Säftelehre in einer ihrer typischsten Ausprägung gestürzt worden.

 

Verbreitung

Skabies ist eine häufige Erkrankung. Laut Schätzungen der Weltgesundheitsorganisation (WHO) treten jährlich 200 bis 400 Millionen Erkrankungen auf. Bis Mitte des 20. Jahrhunderts war die Krätze in der industrialisierten Welt eine weit verbreitete Krankheit. Insbesondere in Kriegszeiten trat die Krätze neben der Zivilbevölkerung vor allem auch im Soldatenmilieu epidemisch auf und war nicht selten durch gesamte Mannschaftsausfälle (schwere bis tödliche bakterielle Superinfektionen) kriegsentscheidend. Nach Meinung mancher Autoren sind bei den historischen Kriegen mehr Soldaten durch Infektionskrankheiten wie Skabies als durch direkte Kriegseinwirkungen gestorben. Danach schien sie kaum noch eine Rolle zu spielen, trat aber in regelmäßigen Abständen in Form von kleineren Ausbrüchen – beispielsweise in Kindergärten, Schulen, Kasernen oder Pflegeheimen –  immer wieder in Erscheinung.

In vielen tropischen Ländern ist Skabies allerdings mit einer Durchseuchungsrate in der Höhe von 30 bis 40 Prozent in der Bevölkerung endemisch, also fortwährend anzutreffen. Im Jahr 2013 wurde Skabies folglich von der WHO als Neglected Tropical Disease (vernachlässigte tropische Krankheiten; Anm.) eingestuft. Seit etwa 15 Jahren ist in Mitteleuropa ein stetiger Anstieg von Patienten mit Skabies zu beobachten, insbesondere in den vergangenen sieben Jahren war dieser rasant und sorgte in den Medien für entsprechende Aufmerksamkeit. Die Ursachen der zunehmenden Verbreitung von Skabies in Industrienationen sind nicht bekannt. Diskutiert werden jahreszeitliche Schwankungen, die Globalisierung, Immigrationsbewegungen, Fehler bei der Diagnose sowie unwirksam gewordene Behandlungsmöglichkeiten. Die Kontaktbeschränkungen aufgrund der COVID-19-Pandemie scheinen kurzfristig die Anzahl an Patienten mit Krätze reduziert zu haben, wobei derzeit wieder ein weiterer Anstieg beobachtet wird. Belastbare Zahlen für entsprechende statistische Auswertungen sind jedoch kaum verfügbar, da Skabies in den meisten Ländern, so auch in Österreich, keine meldepflichtige Erkrankung ist. Eine steigende Inzidenz ist allerdings unbestritten.

Therapie

Ist die Diagnose gestellt, gibt es mehrere Behandlungsmöglichkeiten. Zur äußerlichen Anwendung stehen unterschiedliche Salben zur Verfügung. In Österreich wird dabei als erste Wahl eine Creme mit Permethrin angewendet, die den Erreger abtötet. Diese wird einmalig von Kopf bis Fuß aufgetragen und muss dann acht bis zwölf Stunden einwirken. Zur systemischen Therapie stehen seit Mai 2016 Tabletten mit dem Wirkstoff Ivermectin zur Verfügung. Diese Tabletten zeigen allerdings keine Wirkung gegenüber in der Haut abgelegten Eiern, weshalb die Therapie nach ein bis zwei Wochen wiederholt werden muss, um Rezidive zu vermeiden. Jedenfalls muss der Patient darauf aufmerksam gemacht werden, dass der Juckreiz auch nach erfolgreicher Behandlung noch für einige Tage bis Wochen weiterbestehen kann.

Um die Möglichkeiten einer indirekten Übertragung zu reduzieren, sind zudem entsprechende Umgebungsmaßnahmen durchzuführen: Kleider, Bettwäsche, Handtücher oder andere Gegenstände mit längerem Körperkontakt sollten bei mindestens 60°C für wenigstens zehn Minuten gewaschen oder in Plastiksäcken verpackt für 72 Stunden bei Raumtemperatur gelagert werden. Bett- und Leibwäsche müssen zudem nach einer Behandlung gewechselt, Matratzen, Polstermöbel etc. abgesaugt oder dürfen mindestens 48 Stunden lang nicht benutzt werden. Details dazu gibt es in entsprechenden Patienteninformationen der dermatologischen Fachgesellschaften (Österreichische Gesellschaft für Dermatologie und Venerologie; Österreichische Gesellschaft für STD und dermatologische Mikrobiologie). Zudem wurde in Österreich im Jahr 2019, ausgehend von Niederösterreich, eine landesweite Kampagne gegen Skabies ausgerollt. Durch ein standardisiertes einheitliches Vorgehen in Diagnostik, Behandlung und Therapie der Erkrankung wird so versucht, der stetig steigenden Zahl von Patienten mit Skabies entgegenzuwirken.

Forschung und Ergebnis

In Mitteleuropa ist ein massiver Anstieg von Patienten mit Skabies zu beobachten. Besorgniserregend dabei ist, dass bei der Behandlung mit der vorrangig empfohlenen Permethrin-Creme der gewünschte Erfolg immer öfter nicht eintrat. Die Ursache dieses Therapieversagens war bislang unklar. International wurde unter anderem über eine Resistenz der Skabiesmilben gegenüber der Cremetherapie spekuliert.

Auffallend war schon damals, dass an der Abteilung für Dermatologie und Tropenmedizin am Sanitätszentrum Ost die geschilderten Therapieversager bei der Behandlung von Patienten mit Skabies nicht festgestellt werden konnten. Im Unterschied zum zivilen Bereich erfolgte dort nämlich die Behandlung nicht durch den Patienten selbst, sondern stationär mit geschultem Pflegepersonal. Es war naheliegend, dass nicht resistente Milben, sondern Anwendungsfehler durch den Patienten der Grund für die fehlende Wirkung der Therapie waren. Um etwaigen Anwendungsfehlern auf die Spur zu kommen, wurde eine entsprechende klinische Studie geplant und nach Bewilligung durch die Ethikkommission des Bundesheeres durchgeführt: Mit einer von der Heeresapotheke (unter der Leitung von Mag. Martina Lexa) eigens hergestellten, fluoreszierenden Testcreme ausgestattet, erhielten die freiwilligen Studienteilnehmer entsprechende Instruktionen, diese gemäß den Vorgaben einer Skabiestherapie aufzutragen. Eine anschließende Begutachtung unter UV-Licht ergab, dass dies keinem einzigen Studienteilnehmer richtig gelang! Vor allem die von Krätzmilben besonders betroffenen Körperareale wurden unbewusst am häufigsten ausgespart.

Diese Erkenntnis ist von erheblicher wissenschaftlicher Bedeutung und trägt wesentlich dazu bei, Lücken im Verständnis zur Therapie der Skabies zu schließen. Es gelang, die Ergebnisse in einer international renommierten deutschsprachigen dermatologischen Fachzeitschrift – dem Journal der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft (JDDG) – zu publizieren. Die hohe Relevanz der Ergebnisse wurde mit einer Präsentation der Studie auf der Titelseite des Journals gewürdigt. Durch die Studie konnte die Relevanz des Pflegepersonals bei der Umsetzung der Therapie nachgewiesen werden. Es zeigt, dass selbst einfache Anwendungen nicht von den Patienten eigenverantwortlich durchgeführt werden können, sondern es die Anleitung und Aufsicht von Sanitätspersonal benötigt.

Hauptmannarzt Dr. Wolfgang Pöppl; Facharzt für Dermatologie an der Abteilung für Dermatologie und Tropenmedizin am Sanitätszentrum Ost.

Hauptmannärztin Dr. Romina Nemecek; Fachärztin für Tropenmedizin und Krankenhaushygiene am Sanitätszentrum Ost.

Oberstarzt PrimA Dr. Gerhard Mooseder; Leiter der Dermatologischen und Tropenmedizinischen Ambulanz sowie stellvertretender ärztlicher Leiter des Sanitätszentrums Ost.

 

Ihre Meinung

Meinungen (0)