Fehlerkultur

Vor allem für das Bundesheer sind diese Fragen relevant. Streitkräfte zählen, ebenso wie Krankenhäuser oder die Luftfahrtbranche, zu sogenannten „High Reliability Organizations“ (HRO; frei übersetzt: Hochzuverlässigkeitsorganisation). Hier können sich Fehler schnell fatal auswirken und eine Bedrohung für Leib und Leben darstellen. Sie sind in dieser Hinsicht daher nur eingeschränkt mit anderen Organisationen vergleichbar. Umso wichtiger ist es, einen Blick auf ihre Fehlerkultur zu werfen.

Die Fehlerkultur beschreibt, wie ein Team oder eine Organisation als Ganzes über Fehler denkt und mit ihnen umgeht. Einerseits gibt es hier klare Regelungen und Protokolle (z. B. Standard Operating Procedures), in denen Wissen vermittelt und Handlungsanweisungen gegeben werden. Andererseits gibt es aber auch viele „ungeschriebene Gesetze“, die sich beispielsweise aus der Reaktion auf vergangene Vorfälle entwickelt haben und mündlich weitergegeben werden. Arbeits- und organisationspsychologische Forschung unterscheidet im Wesentlichen zwei Extrempole, wie Organisationen mit Fehlern umgehen können: Fehlervermeidung und Fehlermanagement.

Im Arbeitsalltag sollen Fehler vermieden werden, denn sie können viele unerwünschte Konsequenzen haben: Es dauert länger, die Qualität ist schlechter, es wird teurer. Bei öffentlichen Einrichtungen kommt häufig ein Imageverlust hinzu. In einem Team, das stark auf Fehlervermeidung ausgerichtet ist, werden Fehler oftmals überwiegend negativ gesehen. Es wird viel Energie darauf verwendet, Fehler von vornherein zu vermeiden. Auf den ersten Blick ist das erstrebenswert. Das Problem ist allerdings, dass in einer solchen Kultur Fehler eher unter den Teppich gekehrt und nicht offen angesprochen werden. Fehler sind also mit Ärger, Angst und Scham verbunden. Als Faustregel gilt: Umso später ein Fehler entdeckt wird, desto schwieriger ist es, ihn zu beheben und desto negativer sind die Folgen. Wenn in einem solchen Umfeld überhaupt aus Fehlern gelernt wird, bleibt dieses Lernen häufig auf jene Person beschränkt, welcher der Fehler unterlaufen ist.

Einen etwas anderen Ansatz verfolgt das Fehlermanagement: Es wird akzeptiert, dass Fehler passieren können, auch wenn alle nach bestem Wissen und Gewissen handeln. Der Fokus liegt hier jedoch weniger auf der vollständigen Vermeidung von Fehlern als auf dem professionellen Umgang mit ihnen. Das Vier-Augen-Prinzip ist, wenn es ernst genommen wird, ein einfaches Beispiel.

Interessanterweise nutzen HROs – also auch Streitkräfte – Elemente aus beiden Ansätzen: Fehler sollen unbedingt vermieden werden. Viele Systeme sind daher auf das Erkennen kleinster Anzeichen von Fehlentwicklungen ausgerichtet. Das setzt eine permanente Wachsamkeit voraus. Systeme sind redundant ausgelegt, was bedeutet, dass (mindestens) eine Komponente einspringen kann, wenn eine andere versagt. Für Streitkräfte ist das ein sensibler Punkt: In kritischen Situationen muss die Expertise der Personen „an der Basis“ – die direkt mit dem Problem konfrontiert sind – besonders berücksichtigt werden, unabhängig von hierarchischen Strukturen. Aus der Luftfahrt ist dieses Konzept als „Crew Resource Management“ bekannt. Wenn jemandem etwas auffällt, ist er verpflichtet, seine Wahrnehmung zu melden und diese Meldung muss, unabhängig vom Dienstgrad der meldenden Person, ernst genommen werden.

Von außen betrachtet erscheint das widersprüchlich: HROs sind bestrebt, Fehler unbedingt zu vermeiden, zeigen aber dennoch Offenheit gegenüber all jenen Fehlern, die nicht vermieden werden können. Angst vor Bestrafung ist hier fehl am Platz.

Führungskräfte prägen die Fehlerkultur entscheidend mit. Sie leben vor, dass es wichtig ist, Aufträge mit großem Ernst und Eifer auszuführen. Gleichzeitig sollten sie stets ein offenes Ohr haben, wenn Mitarbeiter Fehler melden. Kommunikation ist essenziell, damit Fehler rasch erkannt, gemeldet und behoben werden können. Denn spätestens im Einsatz können bereits kleine Versäumnisse schwerwiegende Folgen für Leib, Leben und die Sicherheit Österreichs haben.